Fuldmagt

Fuldmagtsgivers oplysninger

Fuldmagtsgiver er den person, der afgiver fuldmagten. Det kan være patienten selv eller nærmeste pårørende til en afdød patient.

Fuldmagtsgiver giver fuldmagt til, at fuldmagtstager må søge erstatning for skaden og varetage fuldmagtsgivers interesser i erstatningssagen i Patienterstatningen.

Fornavn(e) og efternavn
Patienterstatningens sagsnummer
Angiv kun tal
Er du patienten?

Patientens oplysninger

Fornavn(e) og efternavn

Fuldmagtstager

Fuldmagtstager er den person, der får fuldmagt til at søge erstatning for skaden og varetage fuldmagtsgivers interesser i erstatningssagen. Vedkommende bliver partsrepræsentant i sagen, og alle breve vil blive sendt til partsrepræsentanten.

Jeg giver hermed fuldmagt til, at nedenstående må søge erstatning for skaden og varetage mine interesser i erstatningssagen i Patienterstatningen. Alle breve vil blive sendt til partsrepræsentanten.

Fornavn(e) og efternavn

Opsummering

Her kan du kontrollere, om oplysningerne er korrekte.

Hjælp til skemaet

Spørgsmål kan rettes til:

Telefon: 33 12 43 43
Telefontid: Kl. 9.30-15.00


Slet skema:

Ønsker du at slette skemaet, kan du gøre det her.