Fuldmagt

Mine oplysninger

Fornavn(e) og efternavn
Patienterstatningens sagsnummer

Jeg giver hermed følgende fuldmagt til at få alle oplysninger om min sag i Patienterstatningen

Fornavn(e) og efternavn

Opsummering

Her kan du kontrollere, om oplysningerne er korrekte.

Hjælp til skemaet

Spørgsmål kan rettes til:

Telefon: 33 12 43 43
Telefontid: Kl. 9.30-15.00


Slet skema:

Ønsker du at slette skemaet, kan du gøre det her.