Samtykkeerklæring fra barn 15-17 år
Jeg
Fornavn(e) og efternavn
Patienterstatningens sagsnummer
Giver hermed samtykke til, at nedenstående må repræsentere mig som partsrepræsentant under behandlingen af min sag i Patienterstatningen
Fornavn(e) og efternavn
Skemaet er klar til indsendelse
Kontrollér oplysningerne i skemaet, inden du trykker på indsend skema. Når skemaet åbnes, kan du også gemme filen.
Samtykke
Indsend skema

Indsend skema

forrige
forrige næste